Tuchtcollege uitspraken

Zaak 2008/234: nalatigheid na een hartklepoperatie

20 oktober 2010

Op 20 december 2004 werd de vader van klaagster, de heer H., geboren 20 februari 1952, (hierna: patiënt) in het I. ziekenhuis opgenomen in verband met een hartklepoperatie. De operatie op 21 december verliep ongecompliceerd en patiënt is in stabiele toestand van de OK gekomen. De arts was de dienstdoende dokter en had patiënt onder haar hoede.

Ongeveer twee uur na de operatie begonnen de drains van patiënt toenemend fors bloed te produceren. Rond middernacht veranderde de situatie dramatisch en had patiënt een zware hypotensieve crisis. Ondanks correctie van de stolling, het op peil houden van het bloedvolume met packed cells en toediening van inotropica ter ondersteuning van de hartfunctie, zette het forse bloedverlies door en ging de bloeddruk drastisch omlaag, zelfs tot een bloeddruk van 33/20.
De verpleging heeft klaagster telefonisch geïnformeerd over de ernstige toestand van haar vader. Meegedeeld werd dat de stolling geen probleem meer was, maar dat er sprake was van een bloeding.
Vanwege haar drukke werkzaamheden op de OK is de arts niet zelf poolshoogte komen nemen van de toestand van patiënt.
Toen de cardioloog patiënt in de ochtend van 22 december beoordeelde, bleek hem de situatie zodanig dat hij besloot hem onmiddellijk te laten opereren. De oorzaak van de bloeding bleek een “spuitertje” te zijn. Ondanks deze operatieve ingreep is patiënt twee dagen later, op 24 december 2004, in het ziekenhuis overleden.
 

Lees de volledige uitspraak.