Nieuws

Het Scheper Ziekenhuis in Emmen heeft onvoldoende oog gehad voor de patiëntveiligheid bij de maagverkleiningsoperaties. Dat staat in het rapport 'Vernieuwing op drift' dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gepubliceerd naar aanleiding van een aantal sterfgevallen in het Scheper Ziekenhuis.

Naar aanleiding van berichten in 2009 over calamiteiten bij maagverkleiningen heeft de Onderzoeksraad onderzocht hoe het Scheper Ziekenhuis is omgegaan met de risico's voor de patiënt bij de start en verdere uitbreiding van bariatrische chirurgie in de periode 2004 - 2009. Het onderzoek volgt op de eerdere onderzoeken, die het ziekenhuis en de medische staf hebben laten uitvoeren. Daarin werd de chirurg aangewezen als de belangrijkste oorzaak van de problemen.

Het Scheper Ziekenhuis startte in 2004 met maagverkleiningsoperaties. Aanvankelijk werd bij patiënten met een ernstig overgewicht via een relatief eenvoudige ingreep een maagbandje aangebracht. Later voerde het ziekenhuis ook meer complexe ingrepen uit om het overgewicht van de patiënten te bestrijden. De veiligheid van de patiënten die deze ingrepen ondergingen, was nauwelijks gewaarborgd. Zo werd niet vooraf nagegaan welke aantallen complicaties konden optreden en of het ziekenhuis dan voldoende voorbereid was om die te behandelen. De toename van het aantal verrichtingen en de complexiteit van de verrichtingen legde een steeds groter beslag op de zorgorganisatie, die daar niet op berekend bleek.

Geleidelijk namen de risico's voor de patiëntveiligheid toe. Deze werden door niemand opgemerkt en aangepakt. De verantwoordelijkheid voor de bariatrische chirurgie lag in de praktijk vrijwel geheel bij één persoon, de chirurg. Noch hij, noch de andere medisch specialisten noch de leiding van de zorginstelling of de zorgverzekeraar hadden aandacht voor een systematische monitoring van de kwaliteit en de resultaten van het bariatrisch programma. De Inspectie voor de Gezondheidszorg signaleerde bij herhaling tekortkomingen in de complicatieregistratie van het ziekenhuis, maar dwong verbeteringen niet af.

De Onderzoeksraad beveelt het Scheper ziekenhuis aan concrete afspraken te maken met de medische staf over de invulling van patiëntveiligheid in het algemeen en voor zorgvernieuwing in het bijzonder. Ook moet vastliggen op welke wijze deze afspraken door alle in de instelling werkzame zorgverleners wordt nageleefd en aantoonbaar geborgd. Het ziekenhuis moet daarbij op voorhand risicoanalyses uitvoeren en de registratie van resultaten en monitoring betrekken.

De Onderzoeksraad vindt dat de koepel van zorgverzekeraars Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen moeten nagaan hoe hun leden omgaan met de verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing. Deze koepelorganisaties moeten zorgen voor verbetering waar dat nodig is.

Bron: ANP