Achtergronden

Het zou goed zijn als operatieassistenten vaker gingen zitten tijdens het werk of tijdens rustmomenten tussendoor. Maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan, blijkt uit onderzoek van TNO. Wat zijn de mogelijkheden?

Tekst: R. Könemann en S.M. Eikhout, TNO Arbeid
Foto’s: Hennie Mulder

De fysieke belasting van werknemers op de operatiekamer is hoog. In het Arboconvenant ziekenhuizen (2001) is vastgelegd dat medewerkers niet meer dan vier uur op een dag en niet langer dan één uur onafgebroken mogen staan. Deze normen worden door operatieassistenten twee van de drie werkdagen overschreden en genegeerd, toonde Paul Meijsen in 2004 aan.

In 2005 werden enkele kansrijke ideeën geformuleerd om de fysieke belasting van de operatieassistent te verminderen.2 Een daarvan was het introduceren van mogelijkheden om te gaan zitten tijdens staand uitgevoerde operaties of tijdens korte pauzemomenten op de OK. De Arbeidsinspectie ondersteunt dit idee.3
De vraag is echter welke mogelijkheden er tijdens het werk en tussendoor zijn om te gaan zitten of ergens op de steunen zonder de operatie te verstoren. Tijdens welke taken, handelingen of rustmomenten kan de operatieassistent gaan zitten of tegen een stasteun steunen? En welke typen zitmeubilair zijn geschikt? TNO heeft dit onderzocht, in opdracht van de LVO. Daarvoor zijn werkbezoeken gebracht aan operatieassistenten in vier verschillende ziekenhuizen: het Sint Franciscus in Roosendaal, het AMC in Amsterdam, het Catherina in Eindhoven en het Sint Lucas Andreas in Amsterdam. Deze ziekenhuizen zijn gekozen omdat ze verschillen in logistiek, opleiding en werkwijze van de chirurg. De verschillen tussen de OK-complexen blijken echter niet te leiden niet tot een wezenlijk verschil in zit- of steunmogelijkheden.
Tijdens de werkbezoeken zijn op de OK observaties uitgevoerd en zijn interviews gehouden met circa vier operatieassistenten per locatie. De interviews duurden ongeveer vijftien minuten.

Wanneer zitten of steunen?
Op welke momenten operatieassistenten kunnen gaan zitten, hangt af van hun functie: omloop, instrumenterende of assisterende. Wel hebben ze een beperkende factor gemeen: elke operatieassistent vindt het belangrijk om zicht te hebben op het operatievlak, zodat hij of zij kan anticiperen. Die verkleint de zitmogelijkheden enorm.

Omloop
Het werk van de omloop is niet gebonden aan de operatietafel. Daarom beïnvloedt het type operatie nauwelijks hoe hij of zij het werk uitvoert. Een omloop hoeft niet lang achterelkaar te staan. Er zijn tijdens het werk mogelijkheden om te zitten en te lopen, vooral tijdens korte rustmomenten die ontstaan als er geen direct werk is. Deze momenten komen vaker voor bij lange dan bij korte operaties. Het meeste werk voert de omloop staand en lopend uit. Het gaat dan voornamelijk om het aan- en afvoeren van materiaal en instrumenten. Mogelijkheden om zittend te werken heeft de omloop bijvoorbeeld tijdens het bijvullen van karren of het klaarmaken van de instrumententafel.

Instrumenterende
Het werk van de instrumenterende is zeer plaatsgebonden, met als gevolg vaak lange aaneengesloten staperioden. Bij de keuze tussen staan, zitten en steunen speelt een aantal factoren een rol: de specialist, het type operatie, de duur van de operatie, de ervaring van de operatieassistent, steriliteit, de operatietafel, de OK-indeling, de instrumenten en de cultuur.

Specialist    
Als de specialist een operatie zittend uitvoert, kunnen de instrumenterenden ook zitten. Bij buik- en borstoperaties staan de specialisten bijna continu. Operaties aan meer extreem gelegen delen van het lichaam (armen, handen, benen, voeten en hoofd) worden regelmatig zittend uitgevoerd.
Ook de werkhoogte wordt aangepast aan de specialist. Specialisten zijn gemiddeld genomen langer dan operatieassistenten (van wie 80 à 90 procent vrouw is), met als gevolg dat deze veel op stapodiums werken. Dit beperkt de ruimte voor zit- of steunmeubilair.

Type operatie    
Het lichaamsdeel dat wordt geopereerd, bepaalt het zicht van de operatieassistenten op het operatievlak en bepaalt de grootte van het werkvlak, van instrumenteertafel tot operatievlak. Vooral operaties diep in de buik en borst hebben een groot werkvlak, omdat instrumenten tot diep in de wond moeten worden aangegeven. Een groter werkvlak vraagt om meer reikwijdte. Bij staan is het reikbereik groter dan bij zitten.

Duur operatie    
Een korte operatie betekent veel actie. Tijdens langere operaties zijn er meer momenten waarop de operatieassistent geen werk te doen heeft. De operatieassistent kan dan een rustmoment nemen in de vorm van steunen of zitten, ook tijdens operaties waarbij de specialist staat. Deze rustmomenten vinden vanwege de steriliteit altijd plaats aan de operatietafel. Alleen als een operatie langer dan vier uur duurt, wordt, met het hele team, buiten de steriele zone gepauzeerd.

Ervaring
Hoe ervarener de operatieassistent, hoe meer zit- en steunmogelijkheden. Een ervaren operatieassistent heeft meer kennis over operaties en kan daardoor beter inschatten wanneer actief meekijken nodig is en wanneer een rustmoment mogelijk is, zeker bij hooggestandaardiseerde operaties. Van operatieassistenten in opleiding wordt verwacht dat ze zo veel mogelijk actief meekijken om te leren.

Steriliteit    
Hoe hoger de graad van steriliteit, hoe minder zitmogelijkheden. De zone tussen knie- en schouderhoogte behoort steriel te zijn en te blijven tijdens operaties. Het zit- of steunmeubilair van de instrumenterende moet steriel zijn, ook als iemand niet de hele operatie zit. Bij orthopedische operaties zijn de eisen aan steriliteit strenger dan gemiddeld. Zitten of steunen maakt de steriele zone kleiner. Onsteriele delen van iemand die zit, kunnen in de buurt komen van steriele delen van iemand die staat en van het operatievlak. Ook kunnen steriele delen van de zittende persoon in aanraking komen met onsteriele delen van bijvoorbeeld de tafel.

Operatietafel    
De hoogte van de operatietafel hangt af van de omvang van de patiënt, de hoogte van de instrumenten, het bereik van de tafel en de voorkeur van de specialist. Zittend kunnen de benen niet altijd onder de operatietafel door de ingestelde hoogte of door de zuil onder de operatietafel. Het gevolg is werken op afstand van de tafel. Daarnaast is het hoogteverschil tussen de onderkant van de tafel en het operatievlak (dikte operatietafel en patiënt) vaak groot. Hierdoor is werken met de benen onder de operatietafel met de armen onder schouderhoogte moeilijk haalbaar.

OK-indeling    
De grootte van de OK en de benodigde losse apparatuur bepalen of er plaats is voor zit- of steunmeubilair. De instrumententafel kan door ruimtegebrek ongunstig zijn opgesteld ten opzichte van het operatievlak, waardoor de operatieassistent niet altijd kan gaan zitten. De snoeren en stapodiums vormen ook een beperking voor de positionering en mobiliteit van het meubilair.

Instrumenten    
Als bij een operatie veel instrumenten nodig zijn, zijn er ook meer instrumententafels nodig. Dit vergroot het werkvlak van de operatieassistent, wat de zitmogelijkheden verkleint. De werkhoogte van instrumententafels is door de vaak vaste hoogte moeilijk aan te passen, wat de mogelijkheden om te zitten verder verkleint.

Cultuur    
Op de meeste OK’s heerst geen zitcultuur. Operatieassistenten kunnen meestal zelf bepalen of ze gaan zitten. Zitten wordt wel als lui, ongeïnteresseerd en traag reagerend ervaren, zeker bij operatieassistenten in opleiding. Specialisten willen graag op één hoogte communiceren. OK-medewerkers zijn zich niet volledig bewust van de belasting die staan met zich meebrengt. Operatieassistenten zonder klachten zijn daarom weinig alert op de mogelijkheden in de huidige werkomgeving om te zitten of steunen. Het is een gewoonte die voor velen vanuit de opleiding is vastgeroest. Het ontbreken van een zitcultuur maakt dat medewerkers (specialisten en operatieassistenten) op de OK minder openstaan voor zit- en steunmogelijkheden.

De praktijk
In de praktijk benut de instrumenterende de mogelijkheden om te zitten, tijdens het werk en tijdens rustmomenten, voornamelijk wanneer de specialist heeft gekozen voor een zittende operatie. Bij staande operaties staan instrumenterenden meestal, zonder zit- of stasteun voor korte rustmomenten. Ze kiezen er liever voor om op het operatievlak te kijken en te volgen wat er gebeurt.

Aanbevelingen
Anticiperen vraagt bij buik- en borstoperaties om een staande houding. Bij dergelijke operaties zou ook een opstelling kunnen worden gecreëerd die gebruikelijk is bij scopische ingrepen. Daar wordt het operatievlak weergegeven op een scherm. Een van de schermen zou zo kunnen worden opgesteld, dat de operatieassistenten de operatie zittend (met een neutrale nekhouding) kunnen volgen. Voor buik- en borstoperaties kan gedacht worden aan een losse camera of een camera in de operatielamp.
Het is mogelijk om zittend op een hoge kruk een staande specialist te instrumenteren, al zal de operatieassistent altijd de mogelijkheid moeten hebben om te gaan staan en zo het reikbereik te vergroten.
Om de totale stabelasting te beperken is het van groot belang dat de instrumenterende en de omloop genoeg rouleren over de dag, omdat de omloop meer mogelijkheden heeft om de benen te ontlasten door te zitten of te lopen.

Assisterende
De assisterende operatieassistent ¬– een functie die meestal wordt ingevuld door coassistenten of specialisten in opleiding – werkt in hetzelfde vlak als de specialist. De werkhouding wordt daardoor, nog meer dan bij de instrumenterende operatieassistenten, bepaald door werkhouding van de specialist. Korte rustmomenten kunnen ingevuld worden met zitten.

Type zitmeubilair
Tijdens observaties bleek de zwarte ronde kruk veruit het meest te worden gebruikt als zitmeubilair voor de operatieassistenten. In sommige gevallen gebruikte de omloop een bureaustoel. Er waren meestal wel andere types zit- of steunmeubilair aanwezig op de OK’s, maar deze werden zelden gebruikt. Een aantal operatieassistenten met klachten gebruikte wel afwijkende types zit- of steunmeubilair.

Omloop
Tijdens de rustmomenten zou een bureaustoel voor de omloop zeer geschikt zijn. Bij korte rustmomenten voldoet ook een kruk. Werkzaamheden als bijvoorbeeld het bijvullen van karren of tafels kunnen het best plaatsvinden op zitmeubilair dat is aan te passen aan de werkhoogte van de kar of tafel. Dit kan een kruk of een bureaustoel zijn, mits de hoogte goed kan worden ingesteld. Bij een hoge instelling is een kruk met voetensteun het meest geschikt.

Instrumenterende en assisterende
Voor operaties die zittend worden uitgevoerd, vinden de instrumenterende en assisterende operatieassistenten die meededen aan het onderzoek een mobiele kruk het beste zitmeubilair. Die voldoet voor het uitvoeren van het werk en de rustmomenten.
Het zit- of steunmeubilair waarmee de operatieassistenten ervaring hebben, voldoet niet aan hun eisen voor zittend of steunend instrumenteren tijdens staande operaties. Met beter zit- of steunmeubilair zien de meesten wel mogelijkheden om tijdens staande operaties deels zittend of steunend te instrumenteren en om rustmomenten zittend of steunend in te vullen.
Zit- en steunmeubilair voor staande operaties moet volgens de operatieassistenten aan de volgende eisen voldoen:
–    de werkhoogte moet overeenkomen met het operatievlak en die van de specialist;
–    op de zitting moet gedraaid kunnen worden en vanuit de zit- of steunpositie moet snel gewisseld kunnen worden naar een staande positie of naar de juiste hoogte om het werkbereik te vergroten;
–    de instrumenterende operatieassistent moet zelf steriel de hoogte en positie kunnen instellen, eventueel kan de omloop helpen bij het positioneren van het meubilair;
–    het zitoppervlak moet stroef zijn;
–    het meubilair mag niet kunnen wiebelen en niet kunnen wegrijden;
–    het meubilair moet goed steriel zijn af te dekken en schoon te maken.

Als zit- of steunmeubilair steriel moet worden afgedekt, gebeurt dit vaak met tafellakens. Er zijn immers geen steriele zakken die speciaal voor zit- of steunmeubilair zijn gemaakt. Dit beperkt de mogelijkheden tot zitten of steunen in de OK. Rug- en armleuningen zouden de operatieassistent tijdens rustmomenten beter ondersteunen dan een kruk, maar dergelijk meubilair is bijna niet af te dekken met de huidige steriele lakens.
Een zit-stakruk lijkt het best te passen bij de eisen die operatieassistenten stellen aan ondersteuning tijdens staand uitgevoerde operaties. De rustmomenten aan de operatietafel zullen met hetzelfde meubilair moeten worden ingevuld.

Conclusie
Deze verkenning maakt duidelijk dat er wel degelijk zit- en steunmogelijkheden zijn voor operatieassistenten tijdens het uitvoeren van hun werkzaamheden, ook al wordt er weinig zittend gewerkt. Veel hangt echter af van het type operatie, de inrichting, de cultuur op de OK, de ervaring van de operatieassistent, eigen initiatief en de beschikbaarheid van goede voorzieningen.
TNO adviseert de zit- en steunmogelijkheden nader te onderzoeken. Gedacht kan worden aan experimenten waarin het ervaren van de ondersteunende/zittende werkhouding centraal staat, voor zowel specialist als operatieassistent. Meer aandacht voor de noodzaak van zitten en steunen in de opleiding en bij de huidige specialisten en operatieassistenten zou de acceptatie van andere werkhoudingen kunnen vergroten. Daarnaast zijn er op diverse terreinen nieuwe producten nodig: van goed zit- en steunmeubilair tot gebruiksvriendelijke, steriele afdekmaterialen. Ook kan gedacht worden aan een internationale vergelijking.

Literatuur
1.    Meijsen P. De fysieke belasting van operatieassistenten (dissertatie). Eindhoven: Fontys Hogescholen, 2004.
2.    Leegwater A. & M. Miedema. Workshop ‘Slim werken in de OK’. TNO KvL-Arbeid, 11oktober 2005.
3.    Pols J van der. Projectverslag inspectieproject academische en algemene ziekenhuizen. Den Haag: Arbeidsinspectie, 2007.