Achtergronden

Steeds vaker krijgen we op de OK te maken met patiënten die overgewicht hebben. Obesitas heeft een aanzienlijke comorbiditeit, die risico’s voor de anesthesie met zich meebrengt.

Tekst: Erik van Luijtelaar, Haske den Dekker en Marieke Dopheide, Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven. Zij schreven dit artikel voor het vak Organiseren en Professionaliseren van de opleiding tot oa/am (Fontys Hogeschool Eindhoven).

Bij de anesthesie van de obese patiënt is de luchtweg waarschijnlijk het grootste probleem. Door de obesitas kan de ventilatie/intubatie moeilijk zijn en kunnen problemen ontstaan bij de beademing en de postoperatieve ademhaling. Herkenning van een potentieel moeilijke intubatie (met onder andere de Mallampati-score) kan een wakkere flexibele intubatie indiceren. De obese patiënt kan een korte dikke nek, een naar voren gelegen larynx en een vergrote tong hebben door meer vethoudende weefsels. Hij kan de kaak, de nek en het hoofd maar beperkt bewegen. De BMI (de verhouding tussen lengte en gewicht, zie kader) op zich is geen voorspellende factor voor een moeilijke ventilatie/intubatie, maar de nekomvang en de Mallampati-score zijn dat wel. Bij een nekomvang van 60 centimeter neemt de kans op een moeilijke intubatie toe met 45 procent.

Veranderingen van het respiratoire systeem bestaan uit een afname van de compliantie (rekbaarheid) van de borstkas door compressie van vetweefsel. De longvolumina veranderen, waardoor vooral het expiratoir reservevolume (ERV) afneemt, maar ook het inspiratoir reservevolume (IRV), het functioneel residuaal volume (FRC), de vitale capaciteit (VC) en de totale longcapaciteit (TLC). Doordat het FRC afneemt, kunnen airway closure, atelectasevorming, ventilatie-perfusiemismatch en hypoxemie ontstaan. Een achteroverliggende houding leidt ook tot een afname van het FRC. Door de antitrendelenburgpositie toe te passen vergroot je het FRC, wat de ademhaling voor de patiënt en de beademing makkelijker maakt. Doordat het metabolisme is verhoogd vanwege het overtollige vetweefsel en de onderliggende weefsels, nemen de O2-consumptie en de CO2-productie toe.

Het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en het Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS) komen bij obese patiënten vaak voor. OSAS verslechtert de slaap door een verhoogde ademarbeid. De bovenste luchtwegen raken afgesloten, wat hypoxemie en hypercapnie veroorzaakt. OHS is een combinatie van obesitas en chronische hypoventilatie. OHS komt voor bij 10 procent van de mensen met morbide obesitas. Het heeft dezelfde verschijnselen als OSAS: slaperigheid overdag, hoofdpijn in de ochtend, hevig snurken en vermoeidheid. Dit geeft vooral problemen in de postoperatieve fase, als de patiënt weer zelf moet gaan ademen. Houd hier vooral rekening mee als de patiënt een opiaat heeft gekregen.

Comorbiditeit
Obesitas kan leiden tot cardiovasculaire, gastro-intestinale en endocriene problemen.

Cardiovasculair
Cardiovasculaire aandoeningen zijn een veelvoorkomende comorbiditeit bij obesitas. Veranderingen van het cardiovasculaire systeem bestaan uit een toename van de cardiac output en een toename van het slagvolume door een groter bloedvolume, en uiteindelijk hypertrofie van het linker ventrikel.1 Linkerventrikelhypertrofie leidt tot overbelasting van de ventrikelwand. Dit leidt op de lange termijn tot een verminderde linkerventrikelfunctie, waardoor decompensatio cordis kan ontstaan.
Verder kunnen zich bij obesitas hartritmestoornissen ontwikkelen door vetinfiltratie in het geleidingssysteem, hypoxemie, hypercapnie, coronaire vaatziekten, OSAS en linkerventrikelhypertrofie. Door hypoxemie kan een bradycardie, een tweedegraads AV block of een ventriculaire ritmestoornis ontstaan.
Veel patiënten met obesitas hebben hypertensie. Dat kan leiden tot een toename van de cardiovasculaire mortaliteit, zeker in combinatie met hypercholesterolemie en diabetes mellitus.2

Gastro-intestinaal
Veranderingen in het gastro-intestinale systeem bestaan uit een toename van het maagvolume en een afname van de pH. Van de obese patiënten heeft 75 procent een maagvolume van meer dan 25 milliliter en een pH dat lager is dan 2,5. Omdat de intra-abdominale druk is verhoogd, is er is een groter risico op gastro-oesophagale reflux en een hiatus hernia. Daarom worden obese patiënten vaak als niet-nuchter beschouwd.1 Het risico van een pneumonie door aspiratie kun je verminderen door preoperatief een H+-antagonist en zuurremmers te gebruiken.
Bij deze patiëntenpopulatie komt onder andere door leververvetting vaker een abnormale leverfunctie voor. Dit heeft weer gevolgen voor de medicatiedosering.

Endocrien
Het meest voorkomende probleem in het endocriene systeem is diabetes mellitus. Veel obese patiënten hebben een abnormale glucosetolerantie, wat een verhoogd risico geeft op coronaire hartziekten en wondinfecties. Gastric bypass-chirurgie of afvallen tot een normaal gewicht verbetert of geneest vaak diabetes type 2. Al zes dagen na de operatie verbetert de insulineresistentie.2

Preoperatief
Bij de anamnese van de obese patiëntenpopulatie moet men navraag doen naar slaapapneu, verminderde inspanningstolerantie en andere aanwijzingen voor comorbiditeit. De preoperatieve screening moet verder bestaan uit een volledig lichamelijk onderzoek. Op cardiaal gebied kunnen een ECG en een echo van het hart worden gemaakt en kan een inspanningstest worden gedaan. De pulmonale screening kan bestaan uit spirometrie, ventilatie-perfusiescan en arteriële bloedgasanalyse.

De veranderde (vethoudende) structuren kunnen beademing en intubatie bemoeilijken. Vaak is beademing door twee personen noodzakelijk. Preoxygenatie is van extra belang, vanwege het afgenomen FRC en de toegenomen zuurstofconsumptie. Dat leidt tot een snelle desaturatie tijdens apneu. Door de patiënt goed te preoxygeneren gedurende 3 tot 5 minuten met 100 procent zuurstof, eventueel met CPAP, en de patiënt te positioneren in antitrendelenburg kun je de kans op hypoxemie verminderen. Omdat we de obese patiëntenpopulatie als niet-nuchter beschouwen, moet een rapid sequence-inductie worden overwogen. Zorg dat alle moeilijke intubatieapparatuur voorhanden is voordat je met de inleiding begint.

Tijdens de beademing kun je grotere tidal volumes en PEEP (positive end-expiratory pressure) gebruiken om de oxygenatie te verbeteren en atelectasevorming te verminderen. Hoge zuurstofconcentraties kunnen nodig zijn om hypoxemie te voorkomen, zeker bij steensnede-, trendelenburg- of buikligging.
Een moeilijke veneuze toegang kan een indicatie zijn om een centrale lijn te plaatsen. Om de bloeddruk non-invasief te meten is een grotere manchet noodzakelijk, anders meet je een vals hoge bloeddruk. Een arteriële lijn kan hierdoor gewenst zijn, ook omdat obese patiënten vaak gevoeliger zijn voor sterke bloeddrukschommelingen. Een centraal veneuze lijn of een pulmonaal arteriële lijn kunnen soms geïndiceerd zijn als een patiënt een verslechterde of verminderde cardiale functie heeft.

Tijdens het positioneren van de patiënt moet extra zorg worden besteed aan het beschermen van alle mogelijke drukpunten. Obese patiënten zijn namelijk gevoeliger voor neurologische schade en decubitus.
Er is geen enkele anesthesietechniek die superieur is aan andere technieken. Alle medicatiedoses moeten zorgvuldig getitreerd worden op klinisch effect. Regionale anesthesie kan voor operaties aan extremiteiten een optie zijn, maar de herkenningspunten bij de obese patiënt zijn moeilijk te identificeren. De benodigde doses voor epidurale en spinale anesthesie is 20 tot 25 procent lager, waarschijnlijk omdat in de epidurale ruimte meer ophoping van vet is en daardoor minder ruimte. Verder is er een toename van het metabolisme van anesthetica. De grotere vetreserves leiden tot een toegenomen volume voor distributie van lipidevormige anesthetica (zoals propofol, etomidaat, benzodiazepinen en opiaten). De oplaaddosis van deze medicatie is vaak gebaseerd op het gecorrigeerde lichaamsgewicht (corrected body weight = ideaalgewicht + 0,4 x overgewicht). De spierrelaxantia moet je op actueel gewicht doseren omdat er een toename is van de pseudocholinesteraseactiviteit. Inhalatieanesthetica zijn goed in vet oplosbaar. In- en uitleiding kan langer duren (de in- en uitwasperiode duurt langer). Omdat het metabolisme voor inhalatieanesthetica is verhoogd, hebben obese patiënten een groter risico op een door fluoride veroorzaakte renale toxiciteit.
Het moment van detubatie is belangrijk. Detubeer pas als alle reflexen terug zijn en de patiënt goed wakker is. Postoperatieve beademing kan nodig zijn totdat de extubatiecriteria behaald zijn. Het is belangrijk restverslapping en hypothermie te voorkomen vanwege het verhoogde zuurstofverbruik.

Postoperatief
Zuurstoftoediening op de recovery en een halfzittende houding kunnen de oxygenatie verbeteren. Het risico van hypoxemie bestaat vier tot zeven dagen postoperatief. Een actieve pulmonale zorg met spirometrie, hoesten en ademhalingsoefeningen is nodig. Net als snelle mobilisatie, ook in verband met de verhoogde kans op trombose. Obese patiënten gebruiken soms thuis al een CPAP-masker en het is belangrijk deze postoperatief ook te gebruiken om hypoventilatie zo veel mogelijk te voorkomen. Een adequate pijnstilling is van belang voor de patiënt, zodat hij goed kan blijven doorademen. Opiaten geven kans op hypoventilatie, zeker in combinatie met OSAS of OHS. Epidurale anesthesie is ondanks een mogelijk moeilijkere techniek zeer geschikt. Probeer benzodiazepines en dergelijke in de preoperatieve fase te voorkomen.

Het risico op diepe veneuze trombose en longembolie is groter dan bij niet-obese patiënten en een snelle postoperatieve mobilisatie is nodig. Heparines met een laag moleculair gewicht (bijvoorbeeld Fragmin®) en speciale beenkousen zijn een overweging.

Conclusie
Onderschat de zorg voor de obese patiënt niet. Vooral op het gebied van luchtweg, beademing en intubatie zijn extra voorzorgsmaatregelen noodzakelijk. Hopelijk draagt dit artikel bij aan een goede anesthesiologische zorg voor de obese patiënt, zodat er van een te magere anesthesie geen sprake kan zijn.

Dankwoord
Onze dank gaat uit naar de anesthesiologen D. van de Ven en S. Janssen voor het geven van tips en het nakijken van dit artikel. Ook gaat onze dank uit naar P. Meijsen, docent Team OA/AM Fontys Hogeschool te Eindhoven, voor zijn hulp bij het schrijven van dit artikel.

Literatuur
1. Atlee JL. Complications in anesthesia. Elsevier Health Science, 2006.
2. Ogunnaike BO. Whitten CW. Evaluation of the obese patient. McGraw-Hill Education, 2008.