Achtergronden

Kijken naar fouten van specifieke personen is niet voldoende om de patiëntveiligheid te verbeteren. Het hele systeem moet worden aangepakt. Dat gebeurt in de benadering die het Erasmus MC samen met de TU Delft ontwikkelde.

Tekst: Dr. ir. Linda Wauben (TU Delft en Erasmus MC, Rotterdam), Connie Dekker-van Doorn (Erasmus Universiteit, Rotterdam), prof. dr. ir. Richard Goossens (TU Delft), prof. dr. Johan Lange, MD (Erasmus MC, Rotterdam).

Het aantal medische fouten op de OK groeit. De toenemende hightech in de operatiekamer, de stijgende complexiteit van chirurgische ingrepen en het steeds grotere aantal professionals in de OK dragen hieraan bij. Fouten kunnen consequenties hebben voor de patiënt, van klein letsel tot overlijden. Dat gaat weer gepaard met hogere kosten voor de gezondheidszorg, zoals die voor een langere ziekenhuisopname, heroperatie, extra medicatie, meer verzorgers en eventueel rechtszaken.

In een samenwerkingsproject met de faculteit Industrieel Ontwerpen van de TU Delft en het Erasmus MC, hebben we gekeken hoe de veiligheid in de OK valt te verbeteren. Een mogelijkheid om fouten te reduceren is standaardisatie. Niet alleen van de chirurgische omgeving, maar ook van de processen die daarin plaatsvinden (mens-product- en mens-mensinteractie).

Ter inspiratie hebben we gekeken naar de luchtvaart. De cockpit van een vliegtuig is vergelijkbaar met een OK. In beide werken hoogopgeleide professionals in multidisciplinaire teams in een hoogcomplexe technologische omgeving. Zowel in de luchtvaart als op de OK blijkt 70 procent van de fouten te wijten aan niet-technische vaardigheden zoals communicatie, teamwerk en leiderschap.

Systeemkenmerken
Een eerste manier waarop in de luchtvaart fouten worden voorkomen, is het gebruik van de blackbox. Door de informatie die deze bevat, kan worden geleerd van eerdere fatale fouten.
Verder kunnen in de luchtvaart (bijna-)fouten anoniem worden gerapporteerd. Hiervoor is het Aviation Safety Reporting Program opgezet. De fouten worden vervolgens geanalyseerd en voorgelegd aan andere piloten. Zo kunnen ook zij ervan leren. Door de anonieme rapportage worden fouten niet aan specifieke personen toegeschreven. In plaats daarvan wordt gekeken naar systeemkenmerken. Het is leerzamer te weten in welke situatie zaken fout gaan dan dat persoon X iets verkeerd heeft gedaan. Vaak worden fouten immers niet door één persoon veroorzaakt.
Een andere barrière tegen fouten in de luchtvaart is het routinematige gebruik van checklists. Deze standaardisatie vermindert de noodzaak om te vertrouwen op het geheugen en zorgt ervoor dat belangrijke zaken door meerdere personen worden gecontroleerd (check and double-check).
Structurele Crew Resource Managementtraining ten slotte traint zowel technische als niet-technische vaardigheden. Checklists zijn hier een onderdeel van, net als protocollen.

Blackbox
Door ook op de OK handelingen objectief te registreren, liefst anoniem, kunnen de medewerkers leren van bijna-fouten. Dit vergroot de patiëntveiligheid direct. Te denken valt aan een ‘chirurgische blackbox’(figuur 1), vergelijkbaar met de vluchtdatarecorder in de luchtvaart. Er zijn plannen om zo’n blackbox te ontwerpen.
Eerst zijn echter meer gegevens nodig over de huidige situatie op de OK. Daarom hebben we gekeken hoe operaties momenteel worden gepland, uitgevoerd en gerapporteerd. We hebben de laparoscopische cholecystectomie als uitgangspunt genomen, omdat dit de meest uitgevoerde minimaal invasieve operatie is. Een dergelijke operatie heeft voor ons als onderzoekers bovendien het voordeel dat het beeld relatief eenvoudig opgenomen kan worden en dat dit exact weergeeft wat het operatieteam eerder zag.

Protocollen
De planning van operaties hebben we bestudeerd door te kijken naar de uniformiteit van Nederlandse protocollen voor laparoscopische cholecystectomie. In het ideale geval gebruikt iedereen bij een bepaalde procedure hetzelfde, goed onderbouwde protocol. De protocollen blijken echter veel van elkaar te verschillen. Daardoor is het niet mogelijk om één ideale, universele procedure onder Nederlandse chirurgen op te stellen.
De grootste verschillen zijn te vinden bij het toepassen van het concept critical view of safety en de volgorde van clippen en klieven van de arteria cystica en de ductus cysticus. Ook zijn beschrijvingen van te gebruiken instrumentarium en apparatuur inconsistent, worden verschillende termen gebruikt en verschillen de beschreven stappen in mate van detail.

Rapportage
Ook aan de verslaglegging van operaties valt nog veel te verbeteren. De gewenste chirurgische blackbox registreert eenduidig alles van belang, liefst met beeld. De meeste operatieverslagen zijn echter beschrijvend; ze worden vaak gedicteerd of met de hand geschreven. Er is een trend om templates en door een database gegenereerde operatieverslagen te gebruiken. Hierbij kunnen verplichte velden worden gebruikt, wat de compleetheid en eenduidigheid verbetert en de verslagen sneller beschikbaar maakt voor andere zorgprofessionals. Soms wordt foto- en/of videomateriaal toegevoegd aan het verslag. Er is momenteel geen uniform gestructureerde standaard voor operatieverslagen.

De huidige operatieverslagen voldoen bovendien niet volledig aan de Nederlandse richtlijn voor verslaglegging van operaties. Zaken worden vaak slecht of helemaal niet gerapporteerd, zoals de houding van de patiënt, het gebruik van verband, bloedverlies, de naam van de instrumenterende, postoperatieve conclusies en postoperatieve instructies. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor de verdere behandeling van de patiënt. Bovendien kunnen operatieverslagen zo niet meer worden gebruikt voor bijvoorbeeld educatieve, medicolegale en financiële doeleinden.
De verslagen zijn ook subjectief. Ze blijken namelijk niet volledig te corresponderen met de handelingen die in de video-opnames te zien zijn. Vaak wordt niet gerapporteerd of de trocarts onder zicht geïntroduceerd zijn, of de galblaas zich in pathologische toestand bevindt, of critical view of safety wordt toegepast en of de trocarts onder zicht zijn verwijderd. Iatrogene galblaasperforaties worden in de meeste operatieverslagen wel beschreven.

Time Out Procedure plus Debriefing
Net als in de luchtvaart kan op de OK de veiligheid omhoog door het gebruik van checklists. In de zomer van 2009 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg Nederlandse ziekenhuizen verplicht een time-outprocedure uit te voeren. De exacte invulling heeft zij overgelaten aan de ziekenhuizen zelf.

Eind 2007 al zijn wij gestart met de ontwikkeling van de Time Out Procedure (preoperatieve briefing) plus Debriefing (TOPplus). Het doel van TOPplus is tweeledig: het voorkomen van fouten en het verbeteren van communicatie en teamwerk binnen het operatieteam, wat indirect ook veel fouten kan voorkomen. Uit onderzoek van ons blijkt dat chirurgen tevredener zijn over communicatie en teamwerk dan de andere leden van het operatieteam. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat de meeste teamleden de huidige briefings en debriefings inadequaat vinden.

Gebaseerd op literatuurstudies en expert opinion hebben we een basisposter voor de Time Out Procedure plus Debriefing ontwikkeld. Dit deden we samen met een multidisciplinair team van onder anderen operatieassistenten, anesthesiemedewerkers, managers, chirurgen, anesthesiologen en technici. De Time Out Procedure is een double-check en dient uitgevoerd te worden met het gehele team. Om iedereen bij dit proces te betrekken, dienen alle teamleden minimaal één vraag te stellen en te beantwoorden. Degene die de vraag beantwoordt, is tevens verantwoordelijk voor dit deel van het proces.

TOPplus wordt op dit moment in zestien ziekenhuizen gebruikt. De basisposter is in ieder ziekenhuis getest. Na circa een week zijn de uitvoering en het ontwerp geanalyseerd. Hierna is met vertegenwoordigers van de operatieteamleden van de deelnemende ziekenhuizen de procedure aangepast aan de lokale context. Het ging om aanpassingen van de vraagstelling, het toevoegen of verwijderen van vragen en het splitsen van de procedure in twee delen (één voor de inleiding en één voor de incisie). Deze manier om een TOPplus op te zetten is nuttig, snel en gemakkelijk gebleken en wordt door de meeste professionals erg gewaardeerd.

TOPplus verbetert de discussie in het team, bevordert de actieve participatie van alle teamleden en ondersteunt de aanpassingen die noodzakelijk zijn om de procedure naar behoefte aan te passen De methode dient ook als katalysator voor verbetering van het totale zorgproces, bijvoorbeeld door de implementatie van een checklist omtrent het gehele operatieve traject.

Ergonomie
Iets wat de patiëntveiligheid indirect beïnvloedt is ergonomie, die bestaat uit de sensorische, de cognitieve en de fysieke ergonomie. Problemen binnen het sensorische domein zijn vooral te vinden tijdens minimaal invasieve chirurgie. Ze worden veroorzaakt door het geprojecteerde beeld, de (ontbrekende) haptische feedback van de instrumenten en het gebruik van pedalen.

Problemen binnen het cognitieve domein tijdens minimaal invasieve chirurgie hangen samen met het indirecte zicht, menselijk gedrag, onvoldoende training van technische en niet-technische vaardigheden en het gebruik van protocollen, checklists, briefings en debriefings.

Binnen het fysieke domein worden problemen veroorzaakt door de hoogte van de operatietafel, de positie en hoogte van de monitor, de handgrepen van de instrumenten, de pedalen en de lichaamshouding van de teamleden.
Een vierde domein zou de omgevingsergonomie kunnen zijn, omdat factoren zoals licht, temperatuur, luchtkwaliteit, geluid en lawaai en gebrek aan werkruimte het welzijn van de teamleden en de patiënt ook beïnvloeden.
Bij een enquête onder 284 Europese chirurgen bleek dat zij fysieke ergonomie in de OK belangrijk vinden. Tachtig procent van de respondenten ondervindt klachten aan de nek, schouders en rug. Voor deze klachten geven zij geen oorzaak aan. Hoewel alle respondenten ergonomie belangrijk vinden, zijn slecht enkele (11 procent) op de hoogte van ergonomische richtlijnen. Meestal wordt apparatuur gebruikt zonder deze in te stellen conform deze richtlijnen. Dit gebrek aan kennis bemoeilijkt de ergonomie in de OK. Omdat de relatie tussen fysieke ergonomie en de operatieassistent nog erg onderbelicht is, starten we binnenkort – in samenwerking met de LVO – met een vergelijkbare studie onder operatieassistenten.

Voor een groter bewustzijn hebben wij een poster voor de minimaal invasieve chirurgie ontwikkeld met daarop de belangrijkste ergonomische richtlijnen.

Systeemaanpak
Om fouten te voorkomen moet het hele systeem opnieuw worden ontworpen. Het gebruik van uniforme protocollen en uniform gestructureerde verslaglegging, anonieme registratie van fouten, checklists en training helpen hierbij, naast zaken als de verbetering van technische faciliteiten, apparatuur en instrumentarium, een betere organisatiestructuur en acceptabele werkroosters. Bovendien moeten er barrières worden ingebouwd om te voorkomen dat een fout consequenties heeft voor de patiënt. Deze barrières kunnen onder meer worden bewerkstelligd door het trainen van technische en niet-technische vaardigheden, vergelijkbaar met het Crew Resource Management in de luchtvaart.
De toenemende complexiteit van het operatieve proces vergt een multidisciplinaire aanpak van veiligheidsinitiatieven. Niet alleen professionals op de werkvloer dienen hierbij te worden betrokken, maar ook professionals op organisatie- en politiek niveau. Aangezien een OK-omgeving dynamisch is, dienen de producten en processen herhaaldelijk aangepast te worden aan de omgeving, de wetgeving en de individuen die ermee moeten werken. Zo kunnen het medische, organisatorische en technische domein optimaal worden geïntegreerd.

Meer informatie
Safety in the Operating Theatre – a Multi Factor Approach for Patients and Teams (proefschrift).