Achtergronden

Medische missers hebben ook op de professional veel impact, zo blijkt uit ‘Dit nooit meer’. In dit boekje vertellen vooraanstaande medici open over hun betrokkenheid bij incidenten. Transparantie lijkt een trend. Al eerder verscheen bij de Zwolse Isala klinieken het praktische boekje ‘Als het misgaat’.

Tekst: Leonore Pulleman

Harry Molendijk en Ian Leistikow zijn allebei nauw betrokken bij het patiëntveiligheidsbeleid van een groot ziekenhuis. Neonatoloog Molendijk in de Isala klinieken in Zwolle, en basisarts Leistikow in het UMC Utrecht, waar hij ook staflid is van de raad van bestuur. Zij begeleidden de totstandkoming van Dit nooit meer, een boekje dat het belang van transparantie bij medische missers wil onderstrepen. Dat deden de artsen samen met Judith van der Vloed, die adviseur is binnen het team Patiëntveiligheid van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.

Het initiatief voor het boekje, verschenen in november 2009, ontstond in eerste instantie binnen het inmiddels opgeheven Platform Patiëntveiligheid. Later is het opnieuw opgepakt met subsidie die het CBO aanvroeg bij het ministerie van VWS. Het idee voor het boek kwam voort uit een eerder initiatief in Engeland, dat ook bewustwording tot doel had.
Journalist Matthijs Buikema noteerde de verhalen van twaalf toonaangevende artsen. Zij werkten mee omdat ze van elkaar willen leren. Onder hen de hoofdredacteuren van Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, de voorzitter van de raad van bestuur van het CBO en enkele hoogleraren.

De reacties op Dit nooit meer zijn tot nu toe bijzonder positief. Molendijk: ‘Het is weer een stukje in de totale legpuzzel om te komen tot een veilige zorgomgeving.’ De uitgave heeft uitgebreide persaandacht gekregen en veel losgemaakt. Hij geeft tegenwicht aan het beeld van een doofpotcultuur in ziekenhuizen. Veel vrienden van Leistikow zijn ook arts. Hij merkt dat het boekje eraan bijdraagt dat incidenten bespreekbaar worden. ‘Het maakt verhalen los, dat kun je duidelijk merken.’

Begrip en vergeving
Een belangrijk fenomeen dat in Dit nooit meer naar voren komt, is de impact van een incident op de professional zelf. De eigen verwerking kan zwaar zijn, net als het verdriet, de schaamte en de pijn. Juist als het incident niet openbaar gemaakt wordt. Door het te bespreken met de familie en de betrokkenen kan het verwerkingsproces op gang komen. Het begrip en de vergeving van de familie blijken een niet te onderschatten helende werking te hebben.
Molendijk kent deze impact; ook hij maakte een bijna-incident mee. ‘Nee, ik ben zelf niet aan het woord gekomen in het boekje, behalve in het afsluitende hoofdstuk. Ian en ik vonden onszelf niet toonaangevend genoeg’, relativeert hij. ‘In mijn geval ging het om voorschrijven en toedienen – per abuis – van een tienvoudige dosis morfine. Gelukkig is het goed afgelopen. Op de intensive care heb je de medicijnen bij de hand om de gevolgen op te heffen. Dit is in alle openheid met de ouders van de patiënt besproken. Dat was even slikken. Familie of patiënten zijn boos, maar door eerlijk te zijn geef je ze paradoxaal genoeg een kans om die boosheid een plek te geven. Dit helpt bij hun verwerking en bij die van jezelf.’

‘Artsen kunnen lang rondlopen met het gevoel “er lopen hier ergens mensen rond die een hekel aan mij hebben omdat ik iets fout heb gedaan”, weet Molendijk. ‘In sommige gevallen heeft dit opkroppen geleid tot een burn-out bij de arts.’ Leistikow knikt. ‘En toch is dat een logische reactie na een incident, dat je het liefst in een holletje zou kruipen om je te verstoppen. Veel beter is het om – ondanks die gevoelens – eerst te luisteren naar de patiënt en de omgeving.’

Verkeerde inschatting
Leistikow schreef de eerste aflevering van ‘De patiënt die ik nooit vergeet’, een column in de ziekenhuisperiodiek over patiëntveiligheid NotaBene. Daarin beschrijft hij hoe een patiënt op de afdeling Psychiatrie per abuis een onderdosering antipsychoticum ontving, waardoor deze in de isoleercel terechtkwam. ‘Dat kwam door allerlei omstandigheden, maar ik speelde daarin ook een rol en je draagt zo’n gebeurtenis nog heel lang met je mee.’
Uit Dit nooit meer maakte onder andere het verhaal van de psychiater die de suïcidale neiging van een collega onderschatte veel indruk op Leistikow. ‘Zo invoelbaar, dat je de ernst van de situatie onderschat als het een collega betreft. Maar ook dat hij aangeeft het nooit als supervisor met de arts-assistenten te hebben doorgesproken. Dat is weer heel herkenbaar vanuit de rol van een arts-assistent.’ Ook Van der Vloed van het CBO werd getroffen door het verhaal van de psychiater. ‘Dat is zo menselijk en zo begrijpelijk.’

Molendijk refereert desgevraagd aan een verhaal dat dicht bij zijn vakgebied ligt, over een gynaecoloog die de diagnose van een hartafwijking mist. ‘Het is een recente gebeurtenis. Wat mij vooral aanspreekt in haar verhaal is de lerende factor. Dat ze er met haar team van wil leren, komt hier heel duidelijk naar voren. En dat is precies wat wij willen bereiken met het optekenen van de verhalen.’ Leistikow: ‘En dat die ouders haar later vragen de volgende zwangerschap te begeleiden, dat is ronduit ontroerend.’

Wennen aan risico’s
De gevolgen van incidenten hebben op sommige specialismen een grotere impact dan op andere, geeft Molendijk aan. ‘Ik geloof niet dat op een OK meer fouten worden gemaakt, maar de gevolgen zijn vaak ingrijpender. De OK is een high-riskafdeling. Het is daar zoals op een gevaarlijk kruispunt waar altijd wordt gewerkt. Als je constant op dat kruispunt bent, dan gaan de risico’s minder opvallen.’ Leistikow: ‘Je raakt eraan gewend als je vaker auto’s ziet botsen. Maar juist OK-personeel zou nog meer kunnen zoeken naar oorzaken in plaats van naar oplossingen.’
Molendijk denkt dat goed organiseren risico’s kan minimaliseren. ‘Bijvoorbeeld door een standaardisatie van de vangnetten. In die zin is de SURPASS-checklist of de time-outprocedure – de check door het team op kritische punten die voorafgaat aan de operatie – heel geschikt. Alleen moet je zo’n time-outprocedure wel individualiseren. Per specialist, maar vooral per specialisme. De kritische punten voor een neurochirurg zijn heel anders dan die voor een vaatchirurg of een plastisch chirurg. Dat individualiseren is een slag die nog gemaakt moet worden.’

Bewustwording
Leistikow voegt toe dat je ook in zo’n time-outprocedure moet geloven, wil die zin hebben. ‘Je moet hem niet alleen uitvoeren omdat het van de buitenwereld moet.’ In zijn visie zijn twee dingen van belang: ‘Ten eerste moet je de organisatie zo vormgeven dat iedereen zijn werk kan doen; als er bloed nodig is, dan moet dat bloed er zijn. Ten tweede is bewustwording van belang. Want veel risicovol gedrag komt voort uit onwetendheid. Kijk maar eens naar de gordels achter in de auto. Toen die er net waren, deed niemand ze om. Tot mensen zich bewust werden van hun kwetsbaarheid, ook achterin.’ Leistikow schetst nog een voorbeeld uit de tijd dat hij arts-assistent was. Hij liep coschappen en diende kruisbloed te prikken – dus op twee momenten – als check. De meelopende arts-assistent zei: ‘Neem er maar gelijk twee af, dan zijn we klaar.’

Molendijk is van mening dat de teamgedachte nog meer moet gaan spelen op de OK. ‘Wat ik van collega’s hoor, is dat debriefing nog steeds maar mondjesmaat plaatsvindt. In die zin is veel te leren van de luchtvaart, van de offshore en van de chemie. Hier in Zwolle hebben wij heel veel geleerd van chemieconcern DSM.’
Aan veel incidenten ligt miscommunicatie ten grondslag. Dit is het geval bij het overgrote deel van frequente incidenten als verkeerde medicatie, foutieve inschattingen en diagnoses gebaseerd op uitspraken van familieleden die de toestand bagatelliseren. ‘Als je op communicatie inzet, win je op allerlei terreinen. Of het nu gaat om medicatieveiligheid of patiëntidentificatie’, stelt Molendijk. ‘Je kunt na die ene medicatiefout de procedure zo afdichten dat die nooit meer voorkomt.’

Onrust bij patiënten
Van der Vloed, Molendijk en Leistikow zijn het erover eens dat de verhalen in Dit nooit meer slechts het topje van de ijsberg zijn. ‘Medische missers komen vaker voor dan we denken’, zegt Van der Vloed. ‘Daarom is het zo belangrijk dat artsen hun verantwoordelijkheid nemen en transparant zijn. Zo maken we de zorg veilig, want artsen zijn een belangrijke schakel in het zorgproces. Als zij het goede voorbeeld geven aan hun team, inclusief de verpleegkundigen en assistenten daaromheen, dan is dat in het belang van de patiënt. Bovendien is het verbeteren van handelen bij incidenten een manier om beter te worden in je vak.’

De meeste artsen maken in een carrière van dertig tot veertig jaar hooguit enkele keren een heftig incident mee, vertelt Molendijk. ‘Dus het gaat om het topje van een andere ijsberg dan mensen misschien denken. Want daarnaast maken ze in hun carrière vaker kleine of bijna-incidenten mee. Dus een calamiteit is eigenlijk een uit de hand gelopen bijna-incident. Of het daadwerkelijk een calamiteit wordt, hangt af van de toestand waarin de patiënt zich bevindt. Bij heel jonge kinderen of juist ouderen zijn de gevolgen groter.’

Is er geen risico dat patiënten die dit boekje lezen bang worden voor een ziekenhuisopname? Van der Vloed: ‘Iedereen weet dat de zorg niet honderd procent veilig is. Daarom is het goed om te laten zien dat artsen willen leren van hun fouten en dat ze alles doen om ze te voorkomen. En dat de patiënt goed wordt opgevangen en geïnformeerd áls er iets gebeurt.’
Molendijk is helemaal niet bang voor onrust. ‘Patiënten maken vaak veel mee, ze weten allang dat er veel misgaat. Daarom worden ze juist geruster van meer openheid. Ze kunnen rekenen op een omgeving waar transparant wordt omgegaan met eventuele fouten. Ik weet dat het paradoxaal klinkt, maar het vertrouwen neemt door het boekje eerder toe dan af.’

Standaardisatie
Van der Vloed vindt het heel belangrijk dat zorgverleners open communiceren, zowel met de patiënt en de familie als met collega’s. ‘Dit is er misgegaan. Hoe heeft dit kunnen gebeuren en hoe kunnen we hiervan leren? Betrek hier ook de klachtenfunctionaris bij.’

Er zijn systemen opgezet waarin alles wordt geanalyseerd en waarin wordt aangegeven hoe zaken beter kunnen. Zo is er Veilig Incidenten Melden (VMSzorg.nl). De Isala klinieken geven ook trainingen Incidenten Melden. Daaruit is Als het misgaat ontstaan.

Dit boekje geeft onder meer handvatten voor de benadering van de familie en de patiënt, en beschrijft hoe je als bestuur moet handelen. De uitgave is vooral gericht op standaardisatie van de patiëntveiligheidsprocedures.
Molendijk: ‘Vroegtijdig signaleren dat vitale functies van patiënten achteruitgaan – thema drie van het veiligheidsprogramma – kun je bijvoorbeeld standaardiseren volgens de communicatieve SBARR-systematiek: situation, background, analysis, recommendation, repeat. De laatste r is toegevoegd om de instructie te herhalen. Met deze systematiek is het heel duidelijk voor zender en ontvanger wat de boodschap is, hoe die ontvangen wordt en wat de reactie daarop kan zijn.’ Dat is wat Molendijk wil bereiken.

Volgens Leistikow dient na een incident een aantal stappen te worden gezet. ‘Je moet even diep ademhalen en niet in paniek raken – check your own pulse first – en daarvoor eventueel hulp inschakelen. Daarna kijk je naar de patiënt; je kijkt of er iets acuuts dient te gebeuren om verder leed te voorkomen of te beperken. Dan kijk je hoe je zaken kunt herstellen: wat doe ik nu en wat kan wachten? Daar hoort het herstellen van de relatie ook bij. Excuses zijn dan belangrijk. Je hoeft niet direct over de oorzaak te praten. Later kun je ook aan de patiënt of aan de familie vragen: “Wat heeft het nu met u gedaan?”’

Het belang van timing
Je hoeft patiënten niet onnodig bang te maken, vindt de leidinggevende van het Patiëntveiligheidscentrum in Zwolle. ‘Als iets dreigde mis te gaan maar tijdig is gecorrigeerd, dan hoef je niet te communiceren dat een patiënt aan risico heeft blootgestaan. Als je iemand meedeelt dat hem of haar bijna een te hoge dosis medicijnen is verstrekt, zou dat onnodige onrust kunnen veroorzaken. Over alles wat iemand daadwerkelijk bereikt heeft, dien je echter wel open te zijn. Daar heeft de patiënt recht op, of in het ergste geval de nabestaanden. Daarbij is timing heel belangrijk; voer het gesprek zo snel mogelijk na het incident, met iedereen die het meest direct betrokken is geweest bij het incident. Zorg voor coaching van de hulpverleners én de familie. Vergeet daarbij niet je excuses aan te bieden. Veel mensen denken dat je daarmee aansprakelijkheid bekent. Dat is niet zo. Ook de claimverzekeraar beaamt dat excuses voor wat er onbedoeld gebeurd is, geen erkenning zijn van aansprakelijkheid. Beloof de familie vervolgens op de hoogte te houden en doe dat ook. Dat is mijn advies.’

Molendijk adviseert leidinggevenden van de OK niet naar de lijn te blijven verwijzen. ‘Ieder voor zich is verantwoordelijk voor zijn stekje en dient ook op anderen te letten. Het element “teamwork” wordt nog niet voldoende toegepast in het systeem.’

Een trend?
Transparantie houdt duidelijk verband met patiëntveiligheid, een thema dat de laatste jaren steeds belangrijker is geworden. Vandaar dat openheid steeds in beeld komt. ‘De hele maatschappij vraagt om meer transparantie en daar doen wij aan mee’, concludeert Molendijk. ‘Wij zijn immers onderdeel van de maatschappij. De chemie, de offshore en de luchtvaart gingen ons daarin voor.’
Leistikow beaamt dit. ‘Het is een trend die je in de hele maatschappij ziet. Mensen worden mondiger, willen ingelicht zijn. Tegenwoordig vertelt de conducteur in de trein waarom de trein stilstaat. Dat is veel fijner voor reizigers dan midden in een weiland stil te staan zonder te weten waarom. De verhoudingen veranderen. Dat merk je ook in de manier waarop artsen en patiënten met elkaar omgaan.’

‘Dit nooit meer’ kan voor € 6,95 worden besteld via www.cbo.nl/publicaties.
‘Als het misgaat’ kost € 4,95 en is te bestellen via www.centrumpatientveiligheid.nl.