Achtergronden

Pieter Poortman promoveerde op het onderwerp beeldvorming bij appendicitis acuta. Wat is de waarde van de echo en de CT bij de diagnose en wat is de beste diagnostische strategie?

Tekst: dr. P. Poortman, chirurg Waterlandziekenhuis Purmerend

Inleiding
Echografie en CT-onderzoek kunnen het appendix sana percentage verlagen zonder dat ze de verdere behandeling vertragen. De hoge accuraatheid van echografie en met name CT die in veel onderzoeken worden genoemd, zijn echter niet altijd haalbaar in de dagelijkse praktijk, buiten onderzoeksverband. Het is daarom cruciaal dat individuele klinieken op de hoogte zijn van de diagnostische accuraatheid van deze beeldvormende technieken in hun eigen ziekenhuis, vooral als echografie en CT geïmplementeerd worden als standaard onderzoeken. Het is niet alleen belangrijk om op de hoogte te zijn van de accuraatheid van echografie en CT, het is ook belangrijk om te weten wat de impact is van deze onderzoeken op de chirurgische besluitvorming. In mijn proefschrift beschrijf ik een aantal onderzoeken naar de diagnostische accuraatheid en de impact van echografie en CT in de diagnostiek van patiënten bij wie een acute appendicitis vermoed wordt. De onderzoeken zijn gedaan in het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, een groot perifeer opleidingsziekenhuis.

Echografie en CT
In een prospectief onderzoek werden 199 patiënten met de klinische verdenking acute appendicitis onderzocht met echografie en CT. Onafhankelijk van de resultaten van de beeldvorming werden de patiënten vervolgens geopereerd. De sensitiviteit van CT en echografie was respectievelijk 76% en 79%; de specificiteit was 83% en 78%; en de accuraatheid was 78% en 78%. Deze resultaten laten zien dat CT en echografie, verricht in een perifeer opleidingsziekenhuis en beoordeeld door zowel body imaging radiologen als de algemene radiologie staf, dezelfde accuraatheid hebben om een acute appendicitis te diagnosticeren.
Om de invloed van de expertise op de beoordeling van een CT te bepalen heb ik de accuraatheid vergeleken van de CT geanalyseerd door individuele leden van de radiologie staf en van body imaging radiologen. De CT-beelden, pre-operatief geanalyseerd door één van de twaalf leden van de radiologie staf, werden op een later moment herbeoordeeld door twee body imaging radiologen. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat herbeoordeling van CT-beelden door body imaging radiologen resulteert in een significante verbetering van de sensitiviteit, de positief voorspellende waarde en de accuraatheid. Om fout-negatieve interpretaties van CT-beelden te voorkomen, moet men rekening houden met de expertise van radioloog.

Echografie en appendicitis bij fertiele vrouwen
Ik heb ook de rol geëvalueerd van echografie en klinische observatie bij vrouwen in de fertiele leeftijd met de verdenking op acute appendicitis. Dit onderzoek liet zien dat vanwege het hoge percentage fout-negatieve uitslagen echografie van beperkte waarde is zowel bij vrouwen met een typische als een atypische presentatie.

Diagnostic pathway
Om de impact van zowel echografie als CT op het management van patiënten met de verdenking op acute appendicitis te evalueren heb ik een onderzoek gedaan met het volgende diagnostisch traject: patiënten met de klinische verdenking op acute appendicitis ondergingen een diagnostische laparoscopie na een primair verrichte echografie die appendicitis liet zien. Als er sprake was van een niet-conclusieve of een negatieve echografie voor acute appendicitis werd een aanvullende CT gedaan. Patiënten met positieve CT bevindingen voor acute appendicitis kregen een operatie. Als de CT negatief was voor acute appendicitis werden patiënten opgenomen ter observatie. De sensitiviteit en specificiteit van echografie was respectievelijk 77% en 86%. De sensitiviteit en specificiteit van CT was beide 100%. De sensitiviteit en specificiteit van het diagnostische traject was respectievelijk 100% en 86%. Het percentage niet ontstoken appendixen was 8%. Dit onderzoek liet zien dat een diagnostisch traject waarbij er primair een echografie verricht wordt en zo nodig aanvullend een CT, leidt tot een hoge accuraatheid.

Wat de chirurg ervan vindt
Om te bepalen hoe Nederlandse chirurgen op dit moment denken over de waarde van aanvullende beeldvorming met echografie en CT bij een vermoeden van acute appendicitis heb ik 8 stellingen voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Verenging voor Heelkunde. De resultaten van deze enquête laten zien de dat de meeste chirurgen (64%) acute appendicitis vooral een klinische diagnose vinden. Daarnaast blijkt de beschikbaarheid van radiologen met expertise op het gebied van abdominale beeldvorming een punt van zorg. Dit zou een reden kunnen zijn waarom de chirurgen niet neigen naar aanvullende beeldvorming.

Conclusie
Mijn proefschrift laat zien dat preoperatieve beeldvorming het appendix sana percentage kan verlagen, met name als echografie en CT geïmplementeerd worden in een diagnostisch traject. De meerderheid van de chirurgen vindt op dit moment echter de klinische diagnose voldoende betrouwbaar. Aangezien in de literatuur op basis van de klinische diagnose appendix sana percentages gemeld worden tot 50% zouden chirurgen de kwaliteit van zorg rondom de acute appendicitis in hun eigen kliniek moeten evalueren. De kwaliteit van zorg voor patiënten met een vermoeden van acute appendicitis kan men verbeteren door een interdisciplinaire groep te vormen die bestaat uit chirurgen, radiologen en SEH-artsen. Zij kunnen samen een acceptabel diagnostisch traject ontwerpen dat is gebaseerd op persoonlijke voorkeuren en beschikbare bronnen.

Poortman P. Assessment of Ultrasonography and Computed Tomography in the Diagnostic Strategy of Suspected Appendicitis [Proefschrift]. Leiden: LUMC, 2009.